Actualización: cirugía de la retinopatía diabética y edema macular diabético

Actualización: cirugía de la retinopatía diabética y edema macular diabético_Clínica Oftalmológica Visioncore de Barcelona

Aumento de la prevalencia de la retinopatía diabética en el mundo

Debido a la creciente incidencia de diabetes mellitus (niveles demasiado altos de azúcar en sangre) en todo el mundo, la prevalencia de la retinopatía diabética (RD) también sigue aumentando año tras año, tanto en los países en desarrollo como en los países desarrollados, ya que la diabetes, además de estar relacionada, por ejemplo, con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y la insuficiencia renal, causa retinopatía diabética; una enfermedad ocular que es la primera causa de ceguera entre los adultos en edad laboral en el mundo occidental. Las estimaciones más recientes indican que 485 millones de personas, aproximadamente, tienen diabetes mellitus y que un tercio de ellas presenta evidencia de retinopatía diabética, incluyendo edema macular diabético (EMD).

Actualización: cirugía de la retinopatía y edema macular diabético_prevalencia de la retinopatía diabética

La etiología de la retinopatía diabética es compleja y multifactorial

La retinopatía diabética se manifiesta con pérdida progresiva de agudeza visual, moscas volantes, etc. Esta pérdida de agudeza visual es un proceso de etiología compleja y multifactorial.

Las principales causas son:

  • La alteración en las paredes de los vasos:  las paredes se hacen más permeables, provocando la fuga de suero al espacio extracelular; lo que puede provocar edema macular (encharcamiento de la retina, en la zona de visión central), cuya prevalencia está en torno al 10 % de los casos.
  • La oclusión capilar: produce, entre otras consecuencias, activación del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y proliferación de vasos sanguíneos anómalos (neovasos) que tienden a romperse y sangrar.

Entre las secuelas de estos neovasos cabe destacar: hemorragia vítrea, desprendimiento de retina y glaucoma.

  • Procesos inflamatorios.
Imagen preoperatoria de retinopatía diabética proliferativa a predominio de arcadas vasculares.

Arriba, imagen preoperatoria de una retinopatía diabética proliferativa a predominio de arcadas vasculares.

La técnica quirúrgica de la vitrectomía y la retinopatía diabética

Cuando en 1970 se introdujo por primera vez la vitrectomía para la retinopatía diabética proliferativa, esta técnica quirúrgica se reservaba para los casos de hemorragia vítrea grave que no había desaparecido en un año o para el desprendimiento de retina por tracción que afectaba a la mácula. Actualmente, se emplea cada vez más para las etapas menos avanzadas de la enfermedad, ya que el desarrollo y uso generalizado de instrumentos de menor calibre, junto con sistemas de visualización de campo amplio intraoperatorios, se ha asociado con una tendencia hacia una intervención más temprana para la retinopatía diabética (leer el artículo La vitrectomía mínimamente invasiva de 27 G).

Actualización: cirugía de la retinopatía y edema macular diabético_Postoperatoria (vitrectomía pars plana 27G)

Imagen postoperatoria de una cirugía con vitrectomía pars plana 27 G  realizada por el Dr. Joan Giralt.

Estrategias actuales de tratamiento

En la actualidad, todavía no existe una estrategia única para el manejo de las etapas particulares de la retinopatía diabética y del edema macular diabético, ya que hay algunas opciones que no se han probado con el rigor suficiente (a través de ensayos clínicos controlados, aleatorizados y con grandes muestras de personas). La farmacoterapia, tanto ocular como sistémica, es el modo principal de intervención en el manejo de la RD y el EMD en un gran número de casos, y la terapia con láser convencional se ha convertido en una intervención secundaria. En lo que respecta al láser subumbral, los resultados se han mostrado prometedores. No obstante, es necesario que se lleven a cabo estudios más rigurosos para establecer su función como terapia complementaria. Del mismo modo, se están investigando las secuencias óptimas de aplicación y combinación de las opciones de tratamiento para la retinopatía diabética en situaciones clínicas específicas.

En general, el uso de la farmacoterapia es ascendente; en particular, con la clase anti-VEGF ((factor de crecimiento endotelial antivascular), mientras que el tratamiento con láser sigue desempeñando un papel menor (en situaciones específicas),  y la intervención quirúrgica continúa reservándose para aquellos casos que no responden ni a la farmacoterapia ni al láser o a la terapia combinada.

El vídeo muestra una vitrectomía Pars Plana 27 G realizada por el Dr. Joan Giralt en un paciente de 28 años con retinopatía diabética proliferativa traccional a predominio de arcadas vasculares. Se aprecia hemorragia vítrea (que dificulta la visualización), a pesar de que el paciente había sido tratado previamente con láser (panfotocoagulación).

En esta cirugía se procede a la eliminación del vítreo, la hialoides posterior y la proliferación vitreorretiniana con el vitreotomo y pinzas. En los puntos de sangrado se aplica endodiatermia. Se completa el tratamiento con láser en la periferia retiniana,  ya que no se había podido realizar antes de la cirugía por la dificultad en la visualización.

En qué casos se utiliza la vitrectomía

Actualmente, la vitrectomía continúa jugando un papel fundamental en el manejo de ciertos escenarios de la retinopatía diabética. Por ejemplo, cuando se presentan:

  • Hemorragias vítreas que no desaparecen.
  • Desprendimiento de retina por tracción en la retinopatía diabética proliferativa.
  • Alteraciones de la interfaz vitreorretiniana que impiden la resolución del edema macular.

En los últimos 45 años, numerosos informes han establecido claramente el efecto beneficioso de la vitrectomía en estos casos. En teoría, se ha demostrado que la eliminación de la mayor parte del cuerpo vítreo junto con la membrana hialoidea durante la vitrectomía quirúrgica:

  • Mejora la oxigenación.
  • Aumenta el recambio de citoquinas intraoculares.
  • Elimina las barreras mecánicas a la salida de líquidos y metabolitos.
  • Elimina los impedimentos a la penetración intrarretiniana de los medicamentos administrados por vía intravítrea.

Todavía existe un debate sobre la necesidad de la eliminación de membrana limitante interna (MLI) durante la vitrectomía para el edema macular diabético. En teoría, la eliminación de la MLI diabética con su histología alterada sería beneficiosa para el flujo bidireccional de quimioquinas y agentes farmacológicos dentro de la retina. Sin embargo, los estudios hasta la fecha no han respaldado definitivamente esa conclusión.

Con respecto al uso de la terapia anti-VEGF preoperatoria para minimizar las hemorragias intraoperatorias y postoperatorias, la mayoría de los estudios demuestran un beneficio. Una reducción en el tiempo operatorio y una tendencia hacia una mejor agudeza visual (AV) postoperatoria también se han demostrado en series de casos más pequeñas. Sin embargo, el papel exacto de la vitrectomía en el tratamiento del edema macular diabético sigue sin estar completamente definido en la actualidad.

Los estudios realizados durante las últimas 3 décadas han establecido las mejoras anatómicas después de la vitrectomía en los casos de EMD recalcitrantes. Sin embargo, las mejoras en la AV no han sido tan consistentes y significativas como la reducción del grosor de la retina después del procedimiento.  Esta discrepancia entre los resultados anatómicos y funcionales de la vitrectomía para EMD pueden deberse a las secuelas oculares postoperatorias inherentes (como la formación de cataratas) que pueden confundir las interpretaciones de AV y que sesgan los resultados.

A pesar de estas limitaciones, la vitrectomía para la retinopatía diabética y el edema macular diabético puede ser beneficiosa para ciertos pacientes diabéticos con factores de riesgo sistémicos específicos.

La función más amplia de la vitrectomía en comparación con las inyecciones seriadas de anti-VEGF nunca se ha establecido en un ensayo clínico controlado aleatorizado.

 

Conclusiones

  • Las nuevas técnicas de imagenología y la capacidad de identificar y cuantificar aspectos de la retinopatía diabética permitirán determinar cuándo iniciar el tratamiento y cuándo reiniciarlo de nuevo.

  • La farmacoterapia, tanto ocular como sistémica, se ha convertido en el modo principal de intervención en el tratamiento de la retinopatía diabética y el edema macular diabético.

  • La terapia con láser convencional se ha convertido en una intervención secundaria en el EMD, y quizás asuma ese papel para la retinopatía diabética proliferativa.

  • El tratamiento con láser subumbral tiene características prometedoras, pero requiere una investigación más rigurosa.

  • Las técnicas quirúrgicas se emplean cada vez más para las etapas menos avanzadas de la enfermedad. El desarrollo y uso generalizado de instrumentos de menor calibre, junto con sistemas de visualización de campo amplio intraoperatorios, se han asociado con una tendencia hacia una intervención más temprana para la retinopatía diabética

  • Se está investigando cuál debería ser la estrategia óptima que integre las secuencias óptimas de aplicación y combinación de las opciones de tratamiento para la retinopatía diabética en situaciones clínicas específicas.

Con motivo de las últimas restricciones de movilidad decretadas a finales del pasado mes de octubre a causa de la segunda ola de la actual pandemia por Covid:

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  3. Y os comunicamos algunos procedimientos que hemos implementado con el objetivo de facilitaros la visitaa la clínica.

En este artículo Consultas y cirugías oculares durante las nuevas restricciones de movilidad respondemos a las preguntas más habituales que estamos recibiendo de los pacientes.