Avances en el tratamiento de la erosión corneal recurrente (ECR)

  • Entre el 45 – 64 % de los casos reportados de erosión corneal recurrente están relacionados con lesiones físicas previas, y la segunda causa más frecuente (19 – 29 %) es la distrofia de la membrana basal subyacente
  • Las terapias que recientemente se han introducido para la ECR permiten que el tratamiento se personalice y que disminuya la tasa de recurrencia
Erosión corneal recurrente_Nuevos avances en el tratamiento

Las enfermedades epiteliales de la córnea pueden dañar seriamente la salud ocular

Un epitelio corneal saludable es fundamental para prevenir daños o infecciones de las estructuras oculares más profundas. Estas buenas condiciones del epitelio corneal nos posibilitan, junto con la película lagrimal, una buena visión.

Por tanto, hay que señalar que existen varias enfermedades epiteliales de la córnea que pueden provocar graves consecuencias para la salud ocular general.

Qué son los defectos epiteliales persistentes (DEP)

Clínicamente, los defectos epiteliales pueden ser duraderos cuando las alteraciones permanecen al menos dos semanas. En estos casos, se denominan defectos epiteliales persistentes (DEP).

Generalmente, las ECR se producen cuando la sequedad ocular aumenta durante la noche, lo que provoca que la fuerza adhesiva entre el párpado y el epitelio corneal sea mayor.

Los DEP y las erosiones corneales recurrentes

Cuando una persona sufre un número determinado (variable) de DEP, esto puede conducir a episodios recurrentes y dolorosos de ruptura del epitelio corneal que son definidos como erosiones corneales recurrentes (ECR). Los episodios de ECR pueden durar horas o días.

Generalmente, las ECR se producen cuando la sequedad ocular aumenta durante la noche, provocando que la fuerza adhesiva entre el párpado y el epitelio corneal sea mayor.

La causa de las ECR (y DEP relacionados) son los episodios de ruptura del epitelio corneal, los cuales se caracterizan por una adhesión defectuosa del epitelio a la membrana basal (E-MB). Varias proteínas, incluidos los hemidesmosomas, diversos tipos de colágeno, así como la activación crónica de las metaloproteasas de matriz, regulan esta red de adhesión y modulan el proceso de curación de la heridas.

Factores de riesgo de la erosión corneal recurrente

Normalmente, la erosión corneal recurrente (ECR) se presenta cuando se dan los siguientes factores:

  • Traumatismo ocular previo

Después de una lesión en la superficie corneal se producen cambios tanto en las interfaces célula a célula como en la de célula a membrana basal, debilitando la red de adhesión extracelular a nivel de los hemidesmosomas.

  • Distrofia de la membrana basal subyacente

Las células epiteliales descamativas quedan atrapadas debajo de capas redundantes de membrana basal, lo que causa una pobre adherencia del epitelio corneal.

  • Distrofia o degeneración del estroma
  • Degeneraciones corneales, como queratopatía de banda
  • Cirugía ocular previa

Entre el 45 – 64% de los casos reportados de erosión corneal recurrente están relacionados con lesiones físicas previas, y la segunda causa más frecuente (19 – 29%) es la distrofia de la membrana basal subyacente.

La ECR afecta principalmente a adultos entre 30 y 80 años, con la prevalencia más alta entre los de 30-40 años y pacientes que también tienen síndrome de ojo seco, diabetes mellitus, blefaritis y rosácea ocular.

 

Causas de la erosión corneal recurrente

Causas

Los DEP pueden tener diversas causas:

  • Deficiencia de células madre del limbo.
  • Enfermedades inflamatorias.
  • Enfermedades neurotróficas (diabetes, infección herpética y daño nervioso por cirugía ocular).
  • Factores mecánicos, especialmente patologías del párpado.
  • Síndrome de ojo seco.

Sintomatología

Cada episodio de ECR se caracteriza por la aparición repentina de dolor ocular, enrojecimiento y fotofobia, generalmente al despertar. Otros síntomas asociados incluyen visión borrosa y lagrimeo.

Diagnóstico y avances en el tratamiento de la erosión corneal recurrente (ECR)

Diagnóstico

Las áreas de pérdida epitelial se pueden observar fácilmente mediante el colorante de fluoresceína durante la evaluación biomicroscópica con lámpara de hendidura:

  • Inyección conjuntival.
  • Defectos epiteliales (epitelio suelto).
  • Signos de distrofia de la membrana basal subyacente (quistes pequeños, patrones de huellas dactilares, líneas similares a mapas, áreas de tinción negativa, etc.)
  • Evidencia de infección y anestesia corneal en ojos de mayor evolución.

Otros instrumentos que se utilizan para visualizar anomalías epiteliales:

  • Microscopia confocal (imágenes de mayor resolución).
  • Tomografía de coherencia óptica (OCT).

Tratamiento

El tratamiento es escalonado: al inicio, se comienza con el tratamiento médico y, si este no es efectivo, se recurre a opciones más avanzadas.

Aunque el tratamiento de los DEP y ECR se basa en diferentes estrategias terapéuticas que generalmente conducen a una variedad de resultados poco predecibles, también es cierto que las terapias que recientemente se han introducido para la ECR permiten que el tratamiento se personalice y que disminuya la tasa de recurrencia.

En general, deben valorarse diversos factores, incluidos la eficacia, la seguridad, el costo y la adaptación a cada paciente de los distintos tratamientos para lograr el alivio a largo plazo del cuadro.

Tratamiento médico

  1. Lubricación tópica sin conservantes.
  2. Tratamiento de la Disfunción de la glándula de Meibomio (blefaritis, meibomitis, etc.).
  3. En la fase aguda: antibióticos, gotas lubricantes sin conservantes, ciclopléjicos tópicos y analgésicos orales para controlar el dolor.
  4. Tapones de los puntos lagrimales (no debe usarse en trastornos inflamatorios severos, ya que pueden exacerbar el DEP).
  5. Lentes de contacto terapéuticas blandas.
    1. Proporcionan alivio instantáneo del dolor, debido a que protegen la córnea afectada del párpado y proporcionan un andamio para sanar.
  6. Tetraciclina y la doxiciclina oral (tienen propiedades anticolagenolíticas, por lo que ayudan a la cicatrización de la herida corneal y previenen la lisis del estroma). Al igual que los corticoides, previenen la descomposición del colágeno y los hemidesmosomas al inhibir la producción de metaloproteasas de matriz (MMP-9).
  7. Antibióticos tópicos profilácticos (previenen el riesgo de infección).
  8. Una vez se cura el epitelio, se puede administrar un curso de solución salina hipertónica y/o ungüento.
  9. Aplicación juiciosa de esteroides tópicos.
  10. Injerto de membrana amniótica.
  11. Suero autólogo.
  12. Suero del cordón umbilical.
  13. Lentes de contacto escleral.
  14. Inmunomoduladores (ciclosporina A 0.05 % tópica).

Tratamiento quirúrgico

  1. Tarsorrafia.
  2. Debridamiento epitelial con una esponja de celulosa, espátula roma o una cuchilla de bisturí Nº 15 para quitar los 7-10 mm de epitelio corneal central. Después del debridamiento, se coloca una lente de contacto en el ojo, seguido de un curso de gotas tópicas de antibióticos y corticoides.
  3. Debridamiento epitelial con una fresa de diamante (puede usarse para pacientes con distrofias de membrana basal y suele ser el tratamiento preferido debido a una baja tasa de recurrencia, una reepitelización más rápida y con una córnea más lisa, en general. Puede provocar cierta opacidad corneal que se reduce con el uso de corticoides.
  4. Micropunciones del estroma anterior con aguja fina (erosiones fuera del eje visual central y tiene una tasa de éxito de aproximadamente el 80%). Promueven adherencias firmes entre el epitelio, la capa de Bowman y el estroma subyacente. Procedimiento seguro, mínimamente invasivo y de bajo costo.
  5. Micropunciones del estroma anterior con láser Nd:YAG (menos profundas y más replicables) guiadas por tomografía de coherencia óptica.
  6. Deslaminación con alcohol (tiene baja incidencia de opacidad corneal).
  7. Queratectomia fototerapéutica (PTK) con láser excimer en ECR central). Los resultados de la PTK son similares a los del debridamiento con una fresa de diamante. La PTK puede causar astigmatismo, hipermetropía y opacidad corneal.
  8. Queratectomia fotorrefractiva (PRK) (en pacientes que también son candidatos a cirugía refractiva para corregir la miopía o el astigmatismo).
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