Estrés y salud ocular: la coriorretinopatía serosa central

  • La coriorretinopatía serosa central (CSC) suele ser unilateral y afecta predominantemente a adultos jóvenes o de mediana edad, de 25 a 50 años, con altos niveles de estrés y personalidad tipo A
  • Es la cuarta enfermedad retiniana adquirida más común con riesgo de discapacidad visual, y la incidencia es mayor entre la población masculina
Estrés y salud ocular_la coriorretinopatía serosa central_Visioncore

Qué es la coriorretinopatía serosa central (CSC)

La coriorretinopatía serosa central (CSC) es una enfermedad retiniana que se produce cuando se acumula líquido debajo de la retina provocando un pequeño desprendimiento debajo de esta, lo que puede causar visión distorsionada y discapacidad visual.

El líquido se acumula debajo de la retina cuando se altera la función de barrera y bombeo de la capa de células llamada epitelio pigmentario retiniano (EPR). No obstante, la afectación primaria de la coriorretinopatía serosa central puede afectar en la coriocapilar (se filtra líquido desde una capa de tejido que está ubicada debajo de la retina, capa a la que llamamos coroides).

La coriorretinopatía serosa central y el estrés

El estrés y la coriorretinopatía serosa central_Visioncore

Aunque la CSC es una enfermedad que todavía no se comprende por completo debido a las amplias asociaciones sistémicas, a su etiología (causa) multifactorial y a su patogénesis compleja, sí se ha demostrado ampliamente que el estrés es uno de los desencadenantes más importantes. De hecho, se ha observado una fuerte asociación entre la CSC y el patrón de personalidad “Tipo A”: personas muy competitivas e implicadas laboralmente, con niveles altos de estado de alerta y angustia, poca tolerancia a la frustración, que utilizan estrategias erróneas para afrontar las situaciones estresantes y que responden al estrés de manera fisiológica (aumento de la presión arterial, por ejemplo) y de forma agresiva u hostil.

A pesar de que la resolución del factor o factores estresantes puede estar seguida de una mejoría sintomática en algunos casos, sigue debatiéndose si la reducción del estrés puede prevenir las recurrencias o la progresión de la CSC crónica, ya que, tal como veremos, el comportamiento y el estrés de las personas Tipo A están fuertemente vinculados a otros dos posibles factores de riesgo independientes de CSC: el uso de la medicación psicofarmacológica y los trastornos del sueño.

Sintomatología

Generalmente, los pacientes con CSC aguda que afecta a la mácula presentan:

  • Visión borrosa (la agudeza visual de las personas afectadas varía ampliamente).
  • Metamorfopsia (distorsión de las imágenes): la prueba de la rejilla de Amsler revela distorsión de las líneas rectas.
  • Micropsia: ven los objetos de un tamaño menor al real y/o más lejanos.
  • Escotoma central relativo.
  • Percepción anormal del color.
  • Sensibilidad de contraste disminuida.

No obstante, hay que tener en cuenta que la CSC también puede ser asintomática.

La metamorfopsia es uno de los síntomas de la CSC.

Causas o etiología de la coriorretinopatía serosa central

Causas de la coriorretinopatía serosa central_Visioncore
Estrés

El estrés psicológico se considera uno de los factores de riesgo más importantes para desarrollar CSC. La enfermedad afecta con mayor frecuencia a hombres con una gran carga de trabajo que sufren altos niveles de estrés por sus responsabilidades laborales. Asimismo, se ha observado una fuerte asociación entre CSC y el patrón de personalidad “Tipo A”. Aunque todavía no se conocen bien los mecanismos exactos, se cree que el vínculo entre CSC, rasgos de personalidad y estrés está mediado por niveles más altos de hormonas del estrés circulantes, particularmente corticosteroides y catecolamina.

Niveles altos de corticosteroides

El tratamiento sistémico con corticosteroides puede dañar la barrera hematorretiniana posterior, alterando la permeabilidad de la coriocapilar y el EPR, resultando en áreas focales de mayor permeabilidad que conducen a la acumulación de líquido subretiniano.

Niveles altos de catecolaminas

En comparación con los sujetos sanos, los pacientes con CSC presentan una sobreactivación simpática significativa y disminución de actividad parasimpática, observada por la variabilidad de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca.  Esto puede explicar la asociación entre CSC e hipertensión arterial sistémica.

Sin embargo, sigue siendo un tema de debate si la minimización del estrés (por ejemplo, mediante intervención psicológica o el uso de terapia con betabloqueantes) podría prevenir las recurrencias o la progresión de la CSC crónica. Curiosamente, el comportamiento y el estrés de tipo A están fuertemente vinculados al uso de medicación psicofarmacológica y trastornos del sueño,  que también han sido sugeridos como posibles factores de riesgo independientes para CSC.

Trastornos del sueño 

El trabajo en turno de noche y las alteraciones del sueño se han sugerido como importantes factores de riesgo independientes para la coriorretinopatía serosa central: la desregulación de los niveles de cortisol y catecolaminas contribuyen a la fisiopatología de la enfermedad.

Tipos de coriorretinopatía serosa central

  • La mayoría de los casos de CSC agudos son autolimitados, con resolución espontánea y reabsorción completa del líquido subretiniano.
  • El pronóstico visual es bueno en el 90-95 % de los casos y la agudeza visual vuelve a la normalidad en unos pocos meses.
  • La distorsión visual a menudo se reduce, pero en algunos pacientes puede persistir incluso después de la reabsorción del líquido.
Estrés y salud ocular_coriorretinopatía serosa central
  • CSC aguda

En la mayoría de los casos, la CSC es aguda (CSCa), con solo un episodio de enfermedad; es decir, es el tipo más común y el más benigno.

  • La CSC aguda (CSCa) ampollosa

Es una forma grave de la enfermedad que causa desprendimiento de retina ampolloso. Esta variante de CSC es una forma aguda que puede desarrollarse espontáneamente o después de la terapia con corticosteroides, el trasplante de órganos, la hemodiálisis o el embarazo.

  • CSC recurrente

Puede darse una recurrencia de CSCa en un periodo de 12 meses en un 30 – 50% de los pacientes. Estos casos pueden resolverse de nuevo espontáneamente o continuar causando algunas alteraciones de la visión.

  • CSC crónica

La forma crónica se presenta en, aproximadamente, el 5 % de los casos. La definición de CSCc puede ser algo ambigua porque se basa en un criterio temporal (la duración del desprendimiento seroso de retina) y en la presencia de cambios extendidos del EPR. El umbral de duración por encima del cual la CSC se considera crónica varía entre diferentes estudios, de 3 a 6 meses.

La neovascularización coroidea (NVC) no es una complicación infrecuente de la CSC crónica: la incidencia es del 2-18 % de los pacientes.

Diagnóstico

Diagnóstico de la coriorretinopatía serosa central_Clínica Oftalmológica Visioncore de Barcelona

Generalmente, el diagnóstico de CSC comienza con un examen estándar de la retina que muestra desprendimiento seroso central de la retina. El diagnóstico se confirma con:

  • Tomografía de coherencia óptica
  • Angiografía con fluoresceína (AF) o con verde de indocianina (VI)
  • Angiografía OCT(OCTA)

Los avances en las técnicas de imagen (en particular, la angiografía con verde de indocianina, OCT y OCTA) han permitido una mejor comprensión de la fisiopatología de la CSC. La evidencia clínica de Imágenes multimodales, como congestión coroidea y hiperpermeabilidad con áreas localizadas de no perfusión coroidea, sugiere que la disfunción coroidea es una causa subyacente importante de disfunción del EPR y la fuga del líquido subretiniano en CSC.

Tratamiento

El mejor enfoque de tratamiento para esta enfermedad es la terapia individualizada
Tratamiento de la coriorretinopatía serosa central_Visioncore

Ningún tratamiento ha proporcionado pruebas contundentes de eficacia en los ensayos clínicos publicados. Sin embargo, la mayoría de estos estudios tienen muchas limitaciones: entre ellas, un número relativamente pequeño de participantes y períodos de seguimiento cortos. Además, todavía no está claro si es clínicamente beneficioso tratar la CSC, ya que, a menudo, se resuelve espontáneamente como parte de su progresión natural.

Actualmente, aproximadamente el 79,1 % de los oftalmólogos tiende a observar casos de CSC, mientras que para los casos crónicos, el 66,7% utiliza terapia fotodinámica (TFD), y la mayoría prefiere TFD de media fluencia.

Factores que pueden impulsar un tratamiento más temprano:

  • CSC recurrente.
  • Las demandas del paciente.
  • Un desprendimiento seroso masivo.
  • Un historial de mala respuesta en el otro ojo a la observación inicial.

Opciones de tratamiento:

  • Fotocoagulación con láser.
  • Terapia fotodinámica de media fluencia.
  • Termoterapia transpupilar.
  • Láser de micropulso subumbral.
  • Inyecciones intravítreas de fármacos anti-VEGF.
  • Fármacos administrados por vía oral, incluida la acetazolamida y otras diuréticos, antagonistas de mineralocorticoides (espironolactona y eplerenona), inhibidores de la 5-alfa reductasa (finasterida), aspirina, betabloqueantes, vitaminas y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

El pronóstico de resolución y recuperación visual en pacientes con CSCa suele ser bueno, por lo que la observación y la gestión del estrés del paciente se consideran el mejor tratamiento. Es importante suspender o remplazar por una alternativa cualquier medicamento actual que contenga esteroides.

Futuro

Los estudios futuros que utilicen técnicas de imagen, como la angiografía por tomografía de coherencia óptica, nos podrán proporcionar una mayor comprensión de la fisiopatología de la CSC, y más información sobre la reactividad de la coriocapilar a fármacos y otras terapias que afectan la permeabilidad de los vasos coroideos.

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