Inyecciones intravítreas: el salto en el tratamiento de la DMAE

Inyecciones intravítreas: el salto en el tratamiento de la DMAE

RESUMEN DE LAS IDEAS PRINCIPALES

  • Actualmente, el tratamiento estándar para pacientes con degeneración macular asociada a la edad neovascular son las inyecciones intravítreas de fármacos anti -VEGF (factor de crecimiento endotelial antivascular). Los avances en los fármacos anti-VEGF han transformado el enfoque en el tratamiento de pacientes con DMAE húmeda, ya que estos fármacos bloquean una proteína llamada VEGF que está presente en cantidades desproporcionadas cuando se dan algunas enfermedades oculares en las que aparecen nuevos vasos sanguíneos anormales (neovasos).
  • Los avances en inyecciones intravítreas de fármacos anti -VEGF han dado como resultado un pronóstico más favorable a la degeneración macular asociada a la edad neovascular, reduciendo prácticamente a la mitad la incidencia de la ceguera entre los pacientes tratados y mejorando la visión en un 70-75 % de ellos.

Cifras y datos sobre la DMAE

Regímenes de dosificación en el tratamiento de la DMAE con inyecciones intravítreas

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una enfermedad adquirida de la mácula que se caracteriza por un deterioro visual progresivo debido a la neurodegeneración de aparición tardía del complejo epitelio pigmentario retiniano – fotorreceptor.

  • La DMAE es una de las principales causas de pérdida visual central en el mundo desarrollado.
  • Afecta al 10 % de las personas mayores de 65 años y a más del 25 % de las personas mayores de 75 años.
  • Afecta a más de 750.000 personas en España (1,5 % de la población actual).
  • Es de las patologías asociadas a la ceguera que más crecerán en los próximos años (un 50 % en 2020).

La evidencia actual indica que el perfil de riesgo de DMAE se basa en gran medida en los siguientes factores:

  • Edad avanzada
  • Antecedentes familiares de DMAE
  • Estilo de vida (tabaquismo y dieta)
  • Signos en el fondo del ojo, como drusas blandas y/o alteraciones del epitelio pigmentario de la mácula

Tratamiento de la DMAE húmeda o exudativa

Tratamiento de la DMAE húmeda

La DMAE exudativa se produce por el crecimiento debajo de la retina de vasos sanguíneos anormales que dejan escapar sangre o líquido en la mácula produciendo pérdida de visión central.

Actualmente, el tratamiento estándar de la DMAE húmeda para pacientes con degeneración macular asociada a la edad neovascular son las inyecciones intravítreas de fármacos anti -VEGF (factor de crecimiento endotelial antivascular). Los avances en los fármacos anti-VEGF han transformado el enfoque en el tratamiento de pacientes con DMAE húmeda, ya que estos fármacos bloquean una proteína llamada VEGF que está presente en cantidades desproporcionadas cuando se dan algunas enfermedades oculares en las que aparecen nuevos vasos sanguíneos anormales (neovasos).

VEGF son las siglas en inglés de “Vascular Endothelial Grow Factor” (Factor de crecimiento de endotelio vascular), responsable de la neovascularización y exudación de la degeneración macular.

El VEGF-A es una glicoproteína homodimérica, con actividad para estimular el crecimiento de células endoteliales de pequeños y grandes vasos sanguíneos. Se conoce también su efecto estimulador de la permeabilidad vascular y, por ende, su efecto proinflamatorio. Existen seis isoformas, siendo la isoforma 165 la principal implicada en la patogenia de la DMAE exudativa.

Los avances en inyecciones intravítreas de fármacos anti -VEGF han dado como resultado un pronóstico más favorable a la degeneración macular asociada a la edad neovascular, reduciendo prácticamente a la mitad la incidencia de la ceguera entre los pacientes tratados y mejorando la visión en un 70-75 % de ellos. Estos fármacos inyectados directamente en el interior del ojo (inyecciones intravítreas) suponen, por los buenos resultados, una verdadera revolución en el tratamiento de la DMAE húmeda.

Los agentes anti-VEGF más efectivos y estudiados son:

Ranibizumab

Es un fragmento de anticuerpo monoclonal dirigido contra todas las isoformas del VEGF-A y específicamente desarrollado para uso ocular.

Aflibercept

Es una proteína modificada genéticamente que se une al factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF-A) y al factor de crecimiento placentario (PlGF). El VEGF-A y el PlGF intervienen en la estimulación del crecimiento anormal de los vasos sanguíneos en los pacientes con degeneración macular.

Brolocizumab

Es el primer medicamento anti-VEGF que ofrece beneficios similares con tan solo una sola inyección cuatro veces al año. Brolucizumab, también conocido como RTH258, es el fragmento de un anticuerpo humanizado de cadena sencilla. Esta estructura da lugar a una pequeña molécula con inhibición potente y alta afinidad con todas las isoformas de VEGF-A. Este fármaco ha sido aprobado recientemente por la Comisión Europea y se espera que sea comercializado en España a finales del 2021.

Bevacizumab

Es un anticuerpo humanizado monoclonal completo que posee dos sitios de unión para cualquiera de las distintas isoformas del VEGF-A. Este fármaco está aprobado actualmente para el tratamiento de pacientes adultos con diversos tipos de cáncer y se utiliza en forma de inyecciones intravítreas.

Regímenes de dosificación del tratamiento de la DMAE con anti-VEGF

Regímenes de dosificación en el tratamiento de la DMAE con inyecciones intravítreas

Básicamente, los regímenes de dosificación (frecuencia e intervalo de la administración) del tratamiento anti-VEGF en la DMAE neovascular que están en uso clínico son:

Régimen fijo
En general, el tratamiento inicial con agentes anti-VEGF intravítreos se administran en un intervalo mensual. Sin embargo, una vez que se logra la estabilidad de la enfermedad, el seguimiento y el plan de tratamiento se adaptan de acuerdo con el estado clínico del paciente y la valoración del médico con el fin de reducir la frecuencia del tratamiento y las molestias en la vida de los pacientes.

Estrategia PRN
La estrategia PRN es un régimen individualizado basado en visitas de evaluación mensuales que tienen como objetivo detectar la recurrencia temprana de la enfermedad. Este régimen permite un número reducido de inyecciones.

Régimen de tratar y extender
El régimen de tratar y extender se basa en el alargamiento progresivo de los intervalos entre las fechas de visita para las inyecciones. Cada visita se combina con una inyección, y el resultado de la visita determina el intervalo posterior a la siguiente fecha de visita. Este enfoque es el que se está adoptando cada vez más, debido a que permite reducir la cantidad de inyecciones y, simultáneamente, la cantidad de visitas, con costos más bajos en comparación con el retratamiento fijo mensual y sin que la reducción (de 7.6 a 8.4 en el primer año) afecte al mantenimiento de un buen resultado general de la agudeza visual.

Régimen de observar y planificar
El régimen de observar y planificar se basa en tres dosis iniciales, seguidas de un seguimiento mensual. Si aparecen signos de recurrencia en la tomografía de coherencia óptica, se considera que el intervalo de tratamiento ideal debe adelantarse a dos semanas antes. Posteriormente, este intervalo se aplica para varias inyecciones fijas sin que sean necesarias evaluaciones intermedias. Las visitas de monitoreo después de cada serie de inyecciones tienen como objetivo ajustar el intervalo en la serie de inyecciones posterior. Este régimen emergente ha logrado un resultado funcional favorable con menos visitas clínicas.

Líneas de investigación actuales

Regímenes de dosificación en el tratamiento de la DMAE con inyecciones intravítreas

Actualmente, los tres agentes anti-VEGF intravítreos ampliamente utilizados —ranibizumab, bevacizumab y aflibercept— han demostrado ser tratamientos altamente efectivos que pueden prevenir la ceguera en pacientes con DMAE húmeda. No obstante, existe una necesidad imperiosa de un solución terapéutica de larga duración para pacientes con este tipo de DMAE.  Las líneas de investigación que están en desarrollo con enfoques prometedores incluyen:

  • Nuevos anti-VEGF-A: monoterapias con duración prolongada de actividad biológica intraocular (KSI-301, abicipar, etc.).
  • Enfoques combinados dirigidos a citocinas y vías moleculares relevantes más allá del VEGF-A:
    • Faricimab (primer anticuerpo bioespecífico diseñado para uso intraocular, capaz de inhibir en forma sostenida simultáneamente tanto el VEGF-A como la angiopoyetina 2).
    • OPT-302 (inhibidor de VEGF-C y VEGF-D).
  • Nuevos sistemas de administración.
  • Terapia génica: producción intraocular de una proteína anti-VEGF de forma continua.
  • Tratamientos complementarios junto con anti-VEGF por radioterapia estereotáctica; es decir, el uso de un haz externo de bajo voltaje para reducir la frecuencia de las inyecciones intravítreas.

Tratamiento actual de la DMAE seca o atrófica

Debido a que, actualmente, no existe un tratamiento que cure la DMAE seca y a que el envejecimiento de la población dará como resultado un aumento importante de los casos de DMAE, se están realizando grandes esfuerzos para identificar factores de riesgo que son modificables y se están llevando a cabo numerosos ensayos clínicos de distintos fármacos que podrán aportar beneficios en este campo: elamipretida, risuteganib pegcetacoplan, avacincaptad, brimonidina y GR39821.

El tabaquismo se asocia constantemente con la DMAE y, debido a que es un factor de riesgo modificable, una recomendación terapéutica primaria debe abogar por la importancia de dejar de fumar.

Asimismo, también sabemos por diversos estudios que ciertos suplementos antioxidantes juegan un papel preventivo importante, y que factores como la exposición a la luz solar y la inflamación y el estrés oxidativo están relacionados con el daño oxidativo de la retina.

Por tanto, a los pacientes con DMAE atrófica se les hace un seguimiento estrecho para detectar lo antes posible membrana neovascular subretiniana en una etapa tratable, así como cualquier cambio en la función visual, y se les prescriben suplementos nutricionales de zinc y antioxidantes.

En nuestra clínica hemos reforzado, aumentándolas, las directrices sanitarias de higiene, seguridad y prevención del Covid-19. Por favor, si vas a pedir cita, lee nuestra Guía del paciente.