Oclusión de la vena retiniana (OVR): tipos y nuevos tratamientos

Oclusión de la vena retiniana (OVR): tipos y nuevos tratamientos
Puntos clave:

  1. La oclusión de la vena retiniana es una enfermedad retiniana muy común sobre la que se han realizado numerosos estudios evaluando todos los aspectos de la disfunción vascular ocular.
  2. Los tratamientos más novedosos suponen una revolución en la atención de los pacientes con oclusión de venas retinianas.
  3. Los tratamientos más utilizados en este momento son los fármacos anti-VEGF y los corticosteroides, ya que producen una mejora en la agudeza visual con relativamente pocas complicaciones. Incluso si un tratamiento no es efectivo en algunos pacientes, existen numerosos tratamientos y terapias combinadas que pueden considerarse.
Oclusión de la vena retiniana (OVR)_Oclusión de vena central de la retina_Visioncore
Qué es la oclusión de la vena retiniana (OVR)

La oclusión de la vena retiniana (OVR) es el segundo tipo más común de trastorno vascular retiniano, después de la enfermedad retiniana diabética, y una de las causas más comunes de pérdida de visión unilateral repentina e indolora y discapacidad visual en el mundo. La enfermedad está causada por una obstrucción total o parcial de las venas de la retina.

Los 2 tipos de oclusión de la vena retiniana

Según el sitio de la obstrucción, la OVR se subdivide en:

  • Oclusión de la vena central de la retina (OVCR)
  • Oclusión de las ramas venosas de la retina (ORVR)

Estos dos subtipos difieren en cuanto a la evolución clínica y el pronóstico visual y cabe destacar que la patogenia de la oclusión de la vena retiniana aún no se comprende por completo. Del mismo modo, tampoco está claro si los mecanismos subyacentes a la OVCR y ORVR son similares.

Oclusión de la vena retiniana (OVR)_Edema macular en una oclusión venosa central de la retina.
  1. La oclusión de la vena central de la retina (OVCR)
  • La OVCR es una obstrucción causada por una trombosis de la vena central de la retina que provoca un bloqueo del flujo de salida venoso en el tronco principal venoso.
  • A diferencia de la oclusión de una rama de la vena retiniana, el sitio preciso de bloqueo de la OVCR no puede verse fácilmente en la retina, ya que se cree que ocurre dentro del nervio óptico.
  • La etiología de la OVCR no se conoce con claridad y se cree que es el resultado de una combinación de múltiples factores.
  • Puede resultar en una pérdida de visión severa.
  • Aunque puede producirse a edades más tempranas, el 90 % de los pacientes son mayores de 50 años en el momento del inicio de la enfermedad.
  • El aspecto del fondo de ojo es muy característico: muestra dilatación y tortuosidad de las venas retinianas, tumefacción del disco óptico, hemorragias intrarretinianas y edema retiniano.
2. La oclusión de las ramas venosas de la retina (ORVR)
  • Aparecen, la mayoría de las veces, en los cruces de las arterias y venas (cruces arteriovenosos), y el grado de afectación ocular determina el nivel de deterioro visual.
  • La vena obstruida está dilatada y tortuosa y, con el tiempo, la arteria correspondiente se puede estrechar. El cuadrante que suele afectarse es el superotemporal (65 %). Una variante de la ORVR basada en la variación congénita de la anatomía de la vena central puede afectar a la mitad superior o a la mitad inferior de la retina (oclusión venosa retiniana hemicentral).
  • El promedio de edad de los pacientes en el momento de su aparición es de 70 años.
Oclusión de la vena retiniana (OVR)_Factores de riesgo
Factores de riesgo

Se han llevado a cabo numerosos estudios sobre los factores de riesgo de OVCR y ORVR que han mostrado cierta superposición entre las dos enfermedades.

Hasta ahora, el desarrollo de la enfermedad oclusiva venosa se ha asociado con la obesidad, el tabaquismo y factores hemorreológicos (alteraciones de los mecanismos de la coagulación y de la viscosidad de la sangre). También se han informado enfermedades sistémicas como factores de riesgo, como hipertensión arterial, diabetes, dislipemias y otras enfermedades cardiovasculares. En particular, la oclusión de las ramas venosas se asocia con mayor prevalencia de hipertensión arterial, enfermedad vascular periférica y aterosclerosis, en comparación con la oclusión de la vena central de la retina.

Oclusión de la vena retiniana (OVR)_Tomografía de coherencia óptica que muestra edema macular en un paciente con oclusión venosa central de la retina
Patogénesis

La patogenia de la OVR es multifactorial y puede deberse a una combinación de tres mecanismos principales:

  1. Compresión de la vena en el cruce arteriovenoso (la arteria anterior a la vena en el sitio obstruido en el 99 % de los ojos afectados).
  2. Cambios degenerativos de la pared del vaso.
  3. Factores hematológicos anormales.

La mayoría de las formas OVCR tienen un mecanismo común: trombosis de la vena central de la retina a nivel del nervio óptico (lámina cribosa y posterior a la misma).

La esclerosis arteriolar, causada por la hipertensión, la hiperlipidemia u otras razones, puede resultar en una mayor compresión de las venas, que es la causa principal de ORVR.

Además, la obstrucción mecánica de la vena a través de la arteria rígida en el cruce arteriovenoso puede resultar en un flujo sanguíneo turbulento, produciendo daño al endotelio vascular de la vena y la íntima y media (vasos sanguíneos), así como a la secuencia de eventos que conducen a la oclusión de la vena. También se ha encontrado que la hiperviscosidad de la sangre debida a un alto hematocrito está asociada con OVR.

Clasificación de la oclusión de la vena central de la retina
  • OVCR leve (no isquémica):

Se caracteriza por buena agudeza visual y cambios leves en el campo visual. El fondo de ojo muestra dilatación y tortuosidad leve de todas las ramas de la vena central de la retina, así como hemorragias en punto y en llama en todos los cuadrantes de la retina. Puede o no presentarse edema macular con disminución de la agudeza visual. La angiografía con fluoresceína muestra zonas mínimas de ausencia de perfusión. La neovascularización del segmento anterior es infrecuente.

 

  • La OVCR grave (isquémica):

Se asocia, habitualmente, a mala visión y a un escotoma central denso. Hay una marcada dilatación venosa y, con frecuencia, también presenta hemorragia más extensa en los 4 cuadrantes y edema de retina. La angiografía muestra ausencia de perfusión capilar generalizada. El pronóstico visual generalmente es malo en la OVCR. La neovascularización del segmento anterior es muy frecuente (hasta el 60%) en los ojos muy isquémico.

Clasificación de la oclusión de las ramas venosas de la retina (ORVR)

La ORVR se puede dividir en dos tipos diferentes:

  1. ORVR mayor: cuando una de las ramas principales de la vena retiniana está ocluida.
  2. ORVR macular: cuando una de las vénulas maculares está ocluida

ORVR mayor

La ORVR mayor comprende una forma no isquémica y una forma isquémica detectables en un tercio y dos tercios de los casos, respectivamente, y la neovascularización ocular solo se puede encontrar en el ORVR mayor isquémico.

El cruce arteriovenoso típico del ORVR mayor se sitúa a lo largo del curso de una rama venosa principal. La ubicación del cruce arteriovenoso con respecto al disco óptico determina la extensión del área afectada. El 65 % de ORVR se produce en el cuadrante temporal superior.

ORVR macular

El ORVR macular representa una oclusión venosa particular en la que la obstrucción se limita a una pequeña vena que drena un sector específico de la macula. A diferencia del ORVR mayor isquémica, la ORVR macular no desarrolla neovascularización retiniana (NV) porque el área isquémica es demasiado pequeña para proporcionar un estímulo suficiente para NV.

Oclusión venosa retiniana hemicentral

Otro grupo es la oclusión de la hemivena: una entidad clínica distinta que se presenta como la oclusión de un solo tronco de la vena central de la retina en el área de la parte anterior del nervio óptico.

El edema macular cistoide (EMC) es la principal causa de alteración de la visión de la ORVR y ocurre en el 30 % de los ojos con ORVR.

Oclusión de la vena retiniana (OVR)_Diagnóstico
Diagnóstico

La oclusión de vena retiniana y el edema macular suelen ser fáciles de diagnosticar y clasificar utilizando la siguiente tecnología:

  • Fotografía de fondo de ojo.
  • Angiografía de fluoresceína de fondo de ojo.
  • Tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT).
  • Pruebas de campo visual.
  • Electrorretinograma de campo completo.

Además, la tecnología más avanzada, como la angiografía OCT (OCTA), puede medir la densidad vascular y la zona avascular foveal. Asimismo, la OCTA también puede observar las redes capilares superficiales y profundas, las áreas sin flujo, la dilatación vascular y el edema intrarretiniano, lo cual puede ser importante para el diagnóstico y seguimiento de cada paciente.

Pronóstico
  • La ORVR tiene un pronóstico visual relativamente mejor que la OVCR.
  • El curso natural de ORVR está determinado por el sitio y el grado de oclusión, la integridad de la perfusión arterial en el sector afectado y la eficiencia de la circulación colateral en desarrollo.  En general, la resolución del edema macular es de 21 meses en aquellos pacientes con ORVR mayor y de 18 meses en aquellos con ORVR macular.
  • El 10 % de los pacientes puede observar el desarrollo de la afectación del otro ojo.
  • Aunque la mayoría de los ojos ORVR presentan una mejora variable de la AV sin tratamiento, en otros pacientes no se produce esta mejoría, lo cual puede deberse a los mismos factores que se observan en la oclusión isquémica de la vena central de la retina.
  • En la OVCR grave (isquémica) el pronóstico visual es malo (aproximadamente, solo el 10 % de los ojos alcanzan una visión mejor de 20/400).
Oclusión de la vena retiniana (OVR)_Nuevos tratamientos
Tratamiento

El tratamiento consta de tres etapas principales:

  1. Identificación y tratamiento de factores de riesgo modificables.
  2. Tratamiento específico de la oclusión vascular.
  3. Tratamiento de las complicaciones de la OVR como edema macular, neovascularización retiniana, hemorragia vítrea y desprendimiento de retina por tracción para mejorar la agudeza visual y metamorfopsia.

El objetivo principal de todos los tratamientos es la resolución del edema macular (la principal causa de alteración de la agudeza visual y metamorfopsia) antes de que se dañe la capa de fotorreceptores foveales.

El tratamiento del edema macular secundario a la oclusión de la vena retiniana ha mejorado mucho en los últimos años con la introducción de una terapia basada en la inyección intravítrea de:

  • Moléculas de factor de crecimiento endotelial antivascular (anti-VEGF)
  • Esteroides

Los resultados de los pacientes incluso con tratamientos idénticos pueden ser muy diferentes debido a la enfermedad y a la heterogeneidad de los factores pronósticos   del paciente:

  • La edad del paciente
  • La agudeza visual basal
  • El grosor de la retina
  • La respuesta temprana al tratamiento
  • Duración del edema macular
  • Desprendimiento del vítreo posterior
  • Característica de OCT
  • Nivel de citocinas, sensibilidad retiniana central
  • Capilares con fugas y microaneurismas en la red capilar perifoveal
  • La integridad del epitelio pigmentario de la retina

Algunos de estos factores pronósticos aún son controvertidos. Básicamente, los pacientes con una edad más joven, síntomas más leves (no isquémico), una duración más corta de la EMC y una mejor respuesta al tratamiento temprano tienden a tener un mejor resultado.

  • Anti-VEGF

Los inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) han revolucionado el tratamiento de la EMC asociada con ORVR, una condición que es sensible al VEGF. Varias líneas de evidencia sugieren que el VEGF es un mediador principal de la EMC en ORVR y han demostrado la resolución de la EMC y la mejora de la visión en respuesta a la inhibición farmacológica del VEGF.

  • Corticosteroides

Los corticosteroides intravítreos son otra opción, especialmente en situaciones en las que la carga del tratamiento mensual de la terapia anti-VEGF es demasiado difícil para los pacientes.

Los corticoides (inyecciones o implantes intravítreos) tienen numerosos mecanismos de acción, incluidos efectos antiinflamatorios, propiedades antiangiogénicas e inhibición de VEGF y otras expresiones de citocinas inflamatorias, como IL-6, ICAM-1 y MCP-1.

El implante intravítreo de corticoides proporciona una administración continua de esteroides durante un período más sostenido, lo que permite una duración de acción más prolongada.

Oclusión de la vena retiniana (OVR)_Otros tratamientos_Visioncore
Otros tratamientos
  • Fotocoagulación láser

La eficacia del tratamiento con láser convencional siempre es limitada en comparación con la terapia anti-VEGF y los corticosteroides.  La terapia anti-VEGF ha reemplazado al tratamiento con láser convencional como tratamiento de primera línea para la EMC, y muchos estudios colocan el tratamiento con láser como terapia de rescate o en terapia combinada.

  • Cirugía

Aunque la cirugía puede no ser la primera elección para la mayoría de los médicos, sigue siendo una opción cuando otros tratamientos no son eficaces en algunos pacientes.

  • Tratamiento médico con las siguientes terapias:
    • Antiagregantes plaquetarios
    • El activador tisular del plasminógeno
    • Las heparinas de bajo peso molecular han demostrado una posible eficacia en el tratamiento de la OVR. Sin embargo, debido al pequeño número de pacientes, se necesitan más estudios para garantizar la eficacia.
  • Terapia combinada

Como hemos descrito anteriormente, hay muchas formas de tratamiento para 0VR. Por lo tanto, la terapia combinada con dos o más agentes puede ser beneficiosa para obtener mejores resultados con una dosis más baja, una tasa de eventos adversos y un tratamiento que no requiera una frecuencia tan alta.

Oclusión de la vena retiniana (OVR)_Prevalencia
Prevalencia de la OVR

Según el Consorcio Internacional de Enfermedades Oculares, la prevalencia de la oclusión de la vena retiniana en Estados Unidos, Europa, Asia y Australia es la siguiente:

  • Prevalencia de la Enfermedad Oclusiva Venosa de la Retina: 5,20 por 1000.
  • Oclusión de las ramas venosas de la retina: 4,42 por 1000
  • Oclusión de la vena central de la retina: 0,80 por 1000
  • Aproximadamente, 16 millones de personas en el mundo sufren este trastorno vascular y la oclusión de las ramas venosas de la retina es aproximadamente 4 veces más común.
En nuestra clínica hemos reforzado, aumentándolas, las directrices sanitarias de higiene, seguridad y prevención del Covid-19. Por favor, si vas a pedir cita, lee nuestra Guía del paciente.