Trasplante selectivo de endotelio corneal (DMEK)

Trasplante selectivo de endotelio corneal (DMEK)

La córnea es la principal estructura de enfoque del ojo humano. Su capa más interna se llama endotelio y tiene la función de mantener la córnea sin edema. Cuando la córnea comienza a descompensarse y se desarrolla edema corneal, normalmente es necesario tratamiento (primero médico y, posteriormente, dependiendo de la evolución, quirúrgico).

Opciones quirúrgicas para tratar las enfermedades del endotelio corneal

  • Queratoplastia penetrante (trasplante de todas las capas de la córnea).
  • Queratoplastia endotelial (trasplante selectivo).

Actualmente, la tendencia es utilizar los procedimientos quirúrgicos menos invasivos; es decir, los de la queratoplastia endotelial (trasplante selectivo), ya que estos procedimientos permiten dejar intacta la mayor parte de la córnea del paciente, además de tener otras ventajas que veremos más adelante.

Trasplante selectivo de endotelio corneal (DMEK)

Queratoplastia endotelial versus trasplante de córnea total. Ventajas

  • El trasplante es selectivo: se trasplantan únicamente la capas más internas de la córnea.
  • La intervención se lleva a cabo mediante una microincisión, por lo que la cirugía es más segura y controlada durante la intervención.
  • Evitamos realizar suturas (en el trasplante de córnea tradicional sí se realizan).
  • Al no requerir suturas (o ser mínimas), se evita la fragilidad de la córnea ante un traumatismo posterior.
  • La recuperación postoperatoria del paciente es más rápida.
  • La prescripción de corticoides es por un periodo más corto.
  • La recuperación de la agudeza visual es significativamente más rápida y mayor.
  • Hay una menor inducción de ametropía y astigmatismo.
  • Menores tasas de rechazo.
  • Seguimiento menos intensivo de los pacientes en el postoperatorio.
  • Permite aprovechar una misma córnea (la parte interna y la externa) para dos pacientes.

Tipos de queratoplastia endotelial: DSAEK y DMEK

En qué consiste la técnica quirúrgica DMEK:
En la imagen de arriba, el Dr. Pablo Martí, especialista en córnea y en cirugía de trasplante corneal.

1. DSAEK

Aunque la queratoplastia endotelial automatizada con pelado de la membrana de Descemet (DSAEK) se realiza con injertos cada vez más delgados, induce astigmatismo posterior, cambio hipermetrópico y aberraciones de alto orden.

La membrana de Descemet es una estructura situada entre el endotelio y el estroma. El injerto es relativamente grueso y está compuesto de endotelio, membrana de Descemet y una porción variable de estroma posterior (mayor de 130 micras). Esta lamina estromal parece ser la responsable del astigmatismo posterior, cambio hipermetrópico y aberraciones de alto orden.

    • DSAEK ultradelgado: DSAEK con injertos más delgado que 130 micras
    • DSAEK nanotina: DSAEK con injertos más delgado que 50 micras

2. DMEK

La DMEK (queratoplastia endotelial de membrana de Descemet) se realiza con un injerto menor de 20 micras compuesto exclusivamente de endotelio y membrana de Descemet.

Cuando no es necesario hacer el trasplante de todas las capas de la córnea (queratoplastia penetrante), los trasplantes endoteliales son el tratamiento estándar en los siguientes casos:

    • La queratopatía ampollosa pseudofáquica (en algunos casos, tras la intervención de la catarata con implante de lente intraocular).
    • Distrofia endotelial de Fuchs.

La distrofia endotelial de Fuchs (DEF) es una enfermedad de la córnea que se produce cuando las células de la capa más interna de la córnea, llamada endotelio, mueren progresivamente causando reducción de la visión y edema corneal.

La función de estas células del endotelio es bombear el líquido de la córnea para mantenerla transparente.  Por esto, cuando mueren, el líquido se acumula en la córnea, hinchándola, y aumentan el edema corneal, el depósito de colágeno y la matriz extracelular en la membrana de Descemet.

En qué consiste la técnica quirúrgica DMEK

A pesar de que quirúrgicamente la técnica de DMEK es más desafiante que la DSAEK, la técnica se está imponiendo por motivos importantes:

    • La recuperación postoperatoria es más rápida.
    • El resultado, en cuanto a la visión de los pacientes, es similar o mejor (90 – 100 % de visión en un alto porcentaje de casos).
    • Las tasas de rechazo son menores (2 %). A pesar de la tasa más baja de rechazo, la tasa de supervivencia a 5 años de DMEK (93% en la distrofia de Fuchs) es comparable a la DSAEK.

Asimismo, aunque es cierto que las tasas de desprendimiento parcial temprano del injerto en el postoperatorio son algo más altas, los desprendimientos se tratan recolocándolos mediante inyección de aire o gas intraocular.

El resultado visual de los pacientes sometidos a queratoplastia endotelial depende de varios factores:

    • Duración de la enfermedad
    • Cambios corneales (opacidad o cambios fibróticos debido al edema) relacionados con la duración de la enfermedad
    • Irregularidades de la interfaz huésped-donante
    • Aberraciones corneales
    • Astigmatismo

En qué consiste la técnica quirúrgica DMEK:

Vídeo de una cirugía de trasplante de endotelio corneal (DMEK) realizada por el Dr. Pablo Martí.
  • Preparación de la córnea donante.

Tinción de la membrana de Descemet y endotelio (capa posterior).

Separación de la capa posterior (se enrolla sobre sí misma y se introduce en un inyector).

  • Preparación del ojo receptor

Se retira la capa posterior a través de una microincisión.

Inyección del injerto.

  • Inyección de aire: permite desenrollar el rollo del donante y colocarlo en la posición adecuada

La tomografía de coherencia óptica intraoperatoria (iOCT) es de gran utilidad para facilitar la orientación del tejido.

Futuras alternativas

Las estrategias quirúrgicas más novedosas van dirigidas al uso de un donante para múltiples receptores. En cuanto a las investigaciones  sobre las técnicas futuras, estas se están enfocando a:

  • DWEK (descemetorrexis sin queratoplastia endotelial).

Y régimen postoperatorio tópico de inhibidores de Rho-quinasa (ROCK).

  • Terapia de células endoteliales.
  • Consideraciones técnicas con células madre.
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