Nuevas estrategias para el diagnóstico y tratamiento de uveítis

  • En el tratamiento de uveítis, el estudio personalizado de cada caso (historia clínica y exploración física del paciente) establece la elección de los distintos estudios analíticos a realizar para determinar la etiología de la inflamación intraocular y, en consecuencia, guiar la selección del tratamiento, ya que se trata de una enfermedad ocular que puede estar asociada a un grupo de enfermedades muy heterogéneas
  • Aunque la biomicroscopía con lámpara de hendidura sigue siendo el método estándar para la evaluación de la inflamación del segmento anterior y del vítreo, los avances en las imágenes multimodales han contribuido significativamente al manejo de la uveítis en los últimos años
Nuevas estrategias para el tratamiento de la uveítis_uveítis anterior . Tyndall grado 3

Qué es la uveítis

La uveítis es una inflamación de la úvea (su gran vascularización la hace especialmente sensible a inflamación e infecciones) que puede estar asociada a un grupo de enfermedades muy heterogéneas, por lo que su diagnóstico supone un verdadero reto, tanto para el oftalmólogo como para el internista. Como veremos, las diversas causas de inflamación de la úvea ―infecciosas, traumáticas, neoplásicas, autoinmunes―, explican la complejidad de su estudio.

La uveítis es una causa importante de pérdida de la visión que representa, aproximadamente, el 25 % de la ceguera total en los países desarrollados, particularmente en la población en edad laboral, ya que, aunque puede aparecer a cualquier edad,  lo más frecuente es que lo haga  en la segunda, tercera o cuarta década de la vida. La incidencia de la uveítis en los países desarrollados oscila entre 17- 52 casos por 100.000 habitantes y año , con una prevalencia de 38-714.

La úvea engloba el iris, el cuerpo ciliar y coroides.

La uveítis requiere un estudio completamente individualizado

El especialista tendrá en cuenta el historial médico del paciente y llevará a cabo una exploración física para determinar la clasificación anatómica de la uveítis. Asimismo, puede servirse de diversos factores  asociados con el fin de asignar esta entidad a alguna subclase, lo que determinará la elección de distintos estudios analíticos. Las pruebas de laboratorio ayudarán a determinar la etiología de la inflamación intraocular, lo que posteriormente guiará la selección del tratamiento. Es decir, el estudio para el diagnóstico y tratamiento debe ser individualizado, en función de las características clínicas de la uveítis y de la historia clínica del paciente.

Clasificación de los tipos de uveítis

Nuevas estrategias para el tratamiento de la uveítis_uveítis anterior . Tyndall grado 3

Uveítis anterior. Tyndall grado 3

Actualmente, clasificamos los tipos de uveítis en función de:

  1. La etiología (causa)
  2. La anatomía
1.Clasificación según su causa

A) Por una enfermedad no infecciosa (autoinmune) que podría estar relacionada o no con una enfermedad sistémica (42 %):

Asociadas a enfermedades inflamatorias sistémicas:

      • Espondiloartropatías (EA)
      • Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
      • Artritis reumatoide (AR)
      • Enfermedad de Behçet (EB)
      • Sarcoidosis
      • Artritis idiopática juvenil (AIJ)
      • Artritis autoinmune

Asociadas a enfermedades no sistémicas, que afectan fundamentalmente a los tejidos oculares:

      • Vogt-Koyanagi-Harada (VKH)
      • Síndromes de puntos blancos
      • Oftalmía simpática
      • Coriorretinopatía de Birdshot

B) Por una enfermedad infecciosa (17 %)

La  toxoplasmosis se considera la causa más importante de retinocoroiditis infecciosa, tanto en adultos como en niños. Es la causa más frecuente de uveítis posterior en España (25-80 %) y representa entre el 15-17 % del total de las uveítis. Se debe al parásito toxoplasma gondii. Los gatos actúan como portadores pasivos definitivos de este parásito, y el ser humano como anfitrión intermedio. El parasito puede persistir en forma de quistes localizados en la retina.

Es fundamental el diagnóstico etiológico para evitar iatrogenia (el tratamiento esteroideo y/o inmunosupresor puede tener consecuencias muy negativas) e  indicar el tratamiento específico.

Algunos  microorganismos, como el virus del herpes simple, pueden causar uveítis anterior y/o posterior. Otros cuadros infecciosos como la sífilis, la borreliosis de Lyme y la oncocercosis, suelen producir panuveítis.

C) Las uveítis idiopáticas (41 %)

Sí tras un examen exhaustivo, no se haya una causa clara de la inflamación, la uveítis se considera idiopática.

 

2. Clasificación anatómica
  • Uveítis anterior

La uveítis anterior es la más frecuente (45-60% del total de uveítis). En este tipo de uveítis, la inflamación se localiza primariamente en la cámara anterior (iritis, iridociclitis). Según el curso y lateralidad tenemos:

Uveítis anterior aguda recurrente unilateral:

    • Espondiloartropatias (50 %)
    • Idiopáticas (asociadas a HLA-B27 positivo o no)
    • Infección por herpes simple

En la uveítis anterior aguda no recurrente unilateral, anterior aguda bilateral y anterior crónica la causa más frecuente es la idiopática.

La uveítis anterior asociada a espondiloartropatías es el tipo más común de uveítis no infecciosa en la mayoría de los países desarrollados.

  • Uveítis intermedia

La uveítis intermedia es el tipo menos común de uveítis (15 % de todos los tipos). En la mayoría de los casos de uveítis intermedia no se identifica una causa subyacente y se clasifican como idiopáticas (pars planitis).  Las enfermedades no infecciosas que causan uveítis intermedia incluyen sarcoidosis y esclerosis múltiple.

  • Posterior

Es el segundo tipo de uveítis más común (15-30 % de todos los casos). Dentro de este tipo, tenemos las no infecciosas y las infecciosas.

    • Posterior no  infecciosas

Los factores etiológicos comunes no infecciosos incluyen sarcoidosis, enfermedad Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) y coriorretinopatia en Birdshot.

    • Posterior infecciosas

           Las causas infecciosas: tuberculosis, sífilis, leptospirosis y enfermedad de Lyme, toxocariasis, enfermedad de arañazo del gato e infecciones oportunistas asociadas al VIH. Son frecuentes las uveítis de este tipo causadas por la toxoplasmosis, que habitualmente provoca una coriorretinitis focal.

  • Panuveítis

Son uveítis en las que la inflamación intraocular es difusa, sin que predomine en ningún segmento. Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas.

Nuevas estrategias para el tratamiento de la uveítis_Coriorretinitis focal por toxoplasmosis

Coriorretinitis focal por toxoplasmosis.

Fisiopatología de la uveítis

La comprensión de la fisiopatología de la inflamación intraocular es limitada. El ojo tiene propiedades inmunológicas conocidas como “privilegio inmunológico”, en las que la respuesta inmunitaria convencional no es provocada por antígenos extraños colocados en esos tejidos. Las barreras hematooculares, la presencia de inmunomoduladores como TGF-b, entre otros, dan esta característica al ojo.

Se cree que la mayoría de las uveítis no infecciosas (UNI) están mediadas por células T. Aunque no se comprende completamente la patogenia exacta de la uveítis, se han detectado citocinas ( IL-2, TNF-a, INF-g, IL-12 e IL-17) en pacientes con enfermedad activa, y se cree que podrían ser actores clave en la patogenia; de modo que estas citocinas pueden ser dianas terapéuticas para nuevos tratamientos de UNI, cuyo manejo representa un desafío,dada la amplia variabilidad en su naturaleza y fisiopatología.

Sintomatología

Nuevas estrategias para el tratamiento de la uveítis_uveítis anterior . Tyndall grado 3

Vítritis posterior y edema de papila (sífilis ocular).

La presentación clínica es variable según la zona de la úvea afectada:

Uveítis anterior:

  • Dolor ocular
  • Fotofobia
  • Enrojecimiento ocular
  • Lagrimeo
  • Disminución variable de la agudeza visual

Uveítis intermedia y posterior:

  • Miodesopsias (moscas volantes)
  • Visión borrosa

Signos

Uveítis anterior:

  • Hiperemia conjuntival y ciliar alrededor de la córnea.
  • Disfunción del reflejo pupilar a los cambios luminosos.
  • Turbidez en la cámara anterior (fenómeno Tyndall).
  • Hipopión (cuando la inflamación es muy intensa y se acumula en forma de nivel de color blanquecino en la parte inferior de la cámara anterior).
  • Precipitados queráticos (cúmulos de células inflamatorias adheridas al endotelio corneal).
  • Adherencias entre el iris y el cristalino o entre el iris y el endotelio corneal.

 Uveítis intermedia:

  • Células inflamatorias en vítreo (vitritis).
  • “Bolas de nieve” (infiltrado inflamatorio celular vítreo).
  • “Banco de nieve” (exudados inflamatorios en la pars plana).

Uveítis posterior:

La inflamación puede localizarse primariamente en:

  • Coroides (coroiditis).
  • Retina (retinitis).
  • Coriorretinitis o retinocoroiditis, según se afecte inicialmente una u otra capa.
  • Neurorretinitis (cuando afecta la retina y la cabeza del nervio óptico).
  • Células inflamatorias en vítreo.
  • Edema macular, desprendimiento exudativo de retina, necrosis de la retina y los signos de vasculitis retiniana.

Complicaciones de la uveítis

Nuevas estrategias para el tratamiento de la uveítis_Nuevas estrategias para el tratamiento de la uveítis_posibles complicaciones de la enfermedad

Complicación de uveítis (edema macular).

  • Catarata
  • Glaucoma
  • Edema macular (es la complicación más frecuente que amenaza la visión). El edema macular es menos común en la uveítis anterior que en la uveítis intermedia, uveítis posterior o panuveítis.
  • Desprendimiento exudativo de la retina
  • Opacidades vítreas
  • Neovasculación coroidea

Diagnóstico

Nuevas estrategias para el diagnóstico y tratamiento de uveítis_Diagnóstico_Clínica Visioncore de Barcelona

Dado que la uveítis suele ir asociada a enfermedades sistémicas, es fundamental que, como primer paso, el especialista le haga un detallado cuestionario a cada paciente sobre sus síntomas, así como una revisión general para averiguar la causa de la enfermedad inflamatoria del paciente.

Aunque la biomicroscopía con lámpara de hendidura sigue siendo el método estándar para la evaluación de la inflamación del segmento anterior y del vítreo, los avances en las imágenes multimodales han contribuido significativamente al manejo de la uveítis en los últimos años.

Los desarrollos más significativos incluyen:

  • El uso de tomografía de coherencia óptica (OCT) para obtener una evaluación más precisa y reproducible de la inflamación ocular.
  • La aplicación de angiografía por tomografía de coherencia óptica en coroiditis y vasculitis retiniana: contribuye al estudio no invasivo de la vascularización del iris, la retina y la coroides, con una detección más fácil de la isquemia y las neovascularizaciones.

La técnica de angiografía por OCT ha mejorado nuestra comprensión de la fisiopatología, el tratamiento y los resultados de los pacientes con uveítis.

  • Nuevas posibilidades para estudiar vitritis con imágenes de campo ultra amplio (muestran casi toda la retina en un solo cuadro).
  • Las aplicaciones más recientes de autofluorescencia de fondo en uveítis, tienen un papel fundamental en algunas uveítis posteriores.
En conclusión, muchas de las nuevas aplicaciones de la aparatología diagnóstica más avanzada han demostrado el potencial de cambiar nuestro enfoque clínico en el diagnóstico y tratamiento de uveítis, y las imágenes oculares en pacientes con uveítis crónica se está orientando hacia la implementación de técnicas no invasivas y de campo amplio.

Tratamiento de uveítis

Nuevas estrategias para el diagnóstico y tratamiento de uveítis_Tratamiento_Visioncore

El objetivo del tratamiento de uveítis es:

  • En los casos infecciosos, diagnóstico y tratamiento específico
  • Controlar la inflamación
  • Prevenir las recurrencias
  • Preservar la visión
  • Minimizar los efectos adversos de los medicamentos

Tratamiento de la UNI

Las pautas publicadas más recientemente para el tratamiento de uveítis sugieren un enfoque escalonado, comenzando con corticosteroides (CS), siguiendo con inmunosupresores (IMT) y, finalmente, la utilización de la terapia biológica (preferiblemente un inhibidor del TNF-α).

Actualmente, el estándar de atención para UNI incluye:

  • La administración de corticosteroides (CS) como agentes de primera línea, aunque en algunos casos se requiere una terapia más agresiva.

Dependiendo de la gravedad y del tipo de la afección ocular, el CS puede administrarse por vía tópica, periocular, intraocular o sistémica.

A pesar de los conocidos efectos secundarios del CS, siguen siendo la piedra angular del tratamiento de las enfermedades agudas y las exacerbaciones.

  • Inmunosupresores (IMT)
  • Terapia biológica

Para aquellos pacientes que se vuelven intolerantes o refractarios al CS y al tratamiento inmunosupresor convencional, han surgido agentes biológicos como una terapia eficaz. Entre los tratamientos más evaluados contamos con los inhibidores de TNF-α, los bloqueadores de IL y la terapia anti-CD20. En este sentido, los agentes anti- TNF-α (infliximab y adalimumab) han mostrado los resultados más sólidos en términos de resultados favorables.

Los agentes biológicos han revolucionado el tratamiento inmunológico de la UNI en los últimos 20 años

El TNF-α es una citoquina proinflamatoria que participa en la fisiopatología de las enfermedades autoinmunes e inflamatorias, por lo que se ha convertido en una importante diana terapéutica. Los bloqueadores de TNF-α han demostrado su eficacia para el tratamiento de la uveítis refractaria, mostrando una reducción de los signos inflamatorios y las recaídas, así como un aumento de la probabilidad de preservación de la agudeza visual (más del 90 % en algunos casos) y la calidad de vida de los pacientes con uveítis.

El uso de nuevas terapias sigue siendo limitado debido a su elevado coste y a todos los aspectos que quedan por estudiar, como las pautas de seguimiento y monitorización. Sin embargo, no sería sorprendente que, con la disponibilidad de nuevos datos, se puedan recomendar agentes biológicos como terapia de primera línea en el manejo de algunas causas de uveítis. Además, están surgiendo nuevos conocimientos para presentar nuevos enfoques terapéuticos dirigidos contra componentes inmunitarios como posibles terapias novedosas para NIU.

La cirugía se utiliza para tratar las complicaciones asociadas a la uveítis, como el glaucoma, cataratas, opacidad vítrea, edema macular y desprendimiento de retina.

En nuestra clínica hemos reforzado, aumentándolas, las directrices sanitarias de higiene, seguridad y prevención del Covid-19. Por favor, si vas a pedir cita, lee nuestra Guía del paciente.