Actualización de la cirugía del glaucoma: presente y futuro

Actualización de la cirugía del glaucoma: presente y futuro

El glaucoma es un grupo de trastornos crónicos y progresivos que causan daño al nervio óptico. Esta patología es una de las principales causas de ceguera irreversible y afecta a unos 76 millones de personas en todo el mundo.

El glaucoma de ángulo abierto es la forma más frecuente de glaucoma. El tratamiento de primera línea para este tipo de glaucoma consiste en:

  1. Medicamentos tópicos (colirios) que reducen la presión intraocular (PIO)
  2. Tratamiento con láser (trabeculoplastia).

Cuando la medicación produce efectos secundarios importantes o no reduce la PIO a valores objetivos (la evitación de la pérdida progresiva del campo visual), se indica la intervención quirúrgica. En los últimos años, la cirugía del glaucoma ha dado un giro importante.

El giro actual en la cirugía del glaucoma

Así como hasta hace unos años la cirugía del glaucoma se reservaba para pacientes en fases avanzadas y para aquellos a los que no se podía controlar la presión a los niveles deseados con el máximo tratamiento médico tolerado, actualmente podemos operar a pacientes en estadios más precoces del glaucoma con nuevas técnicas menos invasivas, como la trabeculoplastia con láseres de última generación y los dispositivos conocidos como la MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery). Estos tratamientos constituyen, por tanto, una alternativa a los colirios antihipertensivos oculares.

Alternativas al tratamiento médico y a la tradicional trabeculectomía

En síntesis: entre la opción del máximo tratamiento médico tolerado y la opción de la cirugía tradicional de trabeculectomía, actualmente existe una gama de opciones que incluyen las trabeculoplastias selectivas, los procedimientos MIGS trabecular, supraciliar y stents subconjuntivales, entre otros.

La personalización del tratamiento es fundamental

Es fundamental personalizar el tratamiento del glaucoma tomando en cuenta las siguientes variables:

  • Características específicas de cada paciente: edad, antecedentes personales (enfermedades asociadas y esperanza de vida) y familiares, tipo de glaucoma, características oculares, estadio del glaucoma,tasa de progresión, tolerancia a la medicación tópica y adherencia, cirugías previas, necesidades y preferencias del paciente, etc.)
  • Experiencia del especialista en glaucoma.

Explicamos a continuación en qué consisten los siguientes 3 procedimientos:

  1. Trabeculoplastia con láser
  2. MIGS
  3. MIGS en ampolla

Trabeculoplastia con láser

Tradicional

  • Láser argón

Más selectiva

  • Trabeculoplastia láser selectiva (SLT)
  • Láser patterned o Pascal (PLT)
  • Con láser micropulsado (MLT)

Tras demostrar Wise y Witter la capacidad hipotensora del láser Argón aplicado sobre el ángulo iridocamerular, han ido imponiéndose otros procedimientos, entre los que destacan la trabeculosplastia selectiva (SLT), la trabeculoplastia con láser micropulsado (MLT) y el láser Pascal (PLT). Las tres opciones se distinguen por la seguridad que ofrecen, por la escasez de efectos secundarios y por la posibilidad de retratar (volver a aplicar el láser en caso necesario) a los pacientes.

En resumen: las diferencias entre el láser Argón y estos nuevos láseres es que la trabeculoplastia tiene menos efectos secundarios para el paciente y que el cirujano puede aplicar el láser repetidas veces sin lesionar la malla trabecular, ya que estos láseres actúan de manera más selectiva sin dañar otras estructuras del ojo.

MIGS ((minimally invasive glaucoma surgery)

Actualmente, existen más de 10 dispositivos MIGS (derivación trabecular y supracoroidal). Aunque el iStent (glaukos) es uno de los que más utilizamos, es importante tener en cuenta que cada uno de ellos es adecuado, y muestra su eficacia, en diferentes perfiles de pacientes.

Características e indicaciones

  • Son dispositivos de drenaje cuya técnica de implantación es mínimamente invasiva, rápida y con menor riesgo de complicaciones postoperatorias que la cirugía filtrante clásica.
  • Indicación y selección adecuada: estadios leves y moderados de la enfermedad (cirugía precoz), intolerancia a los colirios hipotensores, mal cumplimiento, adhesión o respuesta insuficiente al tratamiento.
  • Indicado en pacientes que necesitan una reducción leve o media de la presión intraocular.
  • Mínima manipulación, con menor proliferación de tejido fibroso.
  • Procedimiento menos invasivo y menos riesgo de complicaciones
  • Los ensayos clínicos aleatorizados están hechos en cirugía de catarata combinada con MIGS, por lo que la FDA de EEUU los aprueba solamente en cirugía combinada. No obstante, numerosos estudios sugieren su efectividad como tratamiento independiente sin necesidad de cirugía de catarata asociada, especialmente para pacientes pseudofáquicos con glaucoma temprano.

MIGS con ampolla

Son implantes o dispositivos con derivación subconjuntival:

El XEN es un implante de 6 mm, de gel blando y flexible, que crea una nueva vía de drenaje, permitiendo que el humor acuoso (líquido anterior del ojo) fluya desde la parte interna a la externa del globo ocular, con el mismo mecanismo que la trabeculectomía (cirugía tradicional), pero sin necesidad de realizar incisión conjuntival.

  • La eficacia parece ser mayor que la de los MIGS y puede considerarse como una alternativa a la trabeculectomia para casos de moderados a severos.
  • La FDA autoriza su implantación, tanto como un procedimiento independiente como asociado a la cirugía de cataratas.
  • Involucra la creación de una ampolla y uso de moduladores de la cicatrización (mitomicina C), con derivación al espacio subconjuntival.
  • Han demostrado eficacia independiente (no asociado a cirugía de catarata).

Cirugía filtrante

La trabeculectomía ha sido el pilar de la cirugía de filtración durante décadas; sin embargo, con el tiempo, la formación de cicatrices reduce su eficacia.

Uno de los retos actuales es mejorar la eficacia de las cirugías convencionales (trabeculectomía o esclerectomía profunda no perforante) modulando la cicatrización y reduciendo el número de reintervenciones en el transcurso de los años por la pérdida del funcionamiento.

Para una mayor tasa de éxito es importante tener en cuenta lo siguiente:

  • Preparación del ojo antes de la cirugía (protección de la superficie ocular con el uso de colirios sin conservantes).
  • La técnica quirúrgica debe ser realizada por especialistas en glaucoma.
  • Uso durante la cirugía de fármacos que impiden la cicatrización (mitomicina C, 5 Fluorouracilo) o colocar una matriz de colágeno en la zona de la cirugía
  • Manejo postoperatorio cercano para realizar maniobras que permitan ajustar la presión (revisión con aguja de ampollas filtrantes fallidas, suturolisis con láser, etc.).
  • Evitar la cicatrización para que no se cierren las nuevas vías de drenaje del humor acuoso.

Tipos de cirugía filtrante

1.Trabeculectomía (Gold Standard): crea una comunicación escleral (ostomía) a la cámara anterior, permitiendo así el drenaje al espacio subconjuntival.

Alternativas eficaces con menos complicaciones

2. Esclerectomía profunda no perforante

3. Microimplantes Express

La trabeculectomía es la técnica tradicional (con muchos años de seguimiento) y sigue siendo el procedimiento de elección en glaucomas avanzados o de progresión rápida en los que se necesitan valores de presión intraocular muy bajos.

Características e indicaciones:

  • Técnica tradicional, sigue siendo el procedimiento gold standard de la cirugía de glaucoma (reducción fiable, efectiva y titulable a largo plazo de la presión intraocular).
  • Glaucomas avanzados.
  • Progresión rápida de la enfermedad (3-5 %).
  • Necesidad de niveles de presión intraocular baja (inferior a 12 mmHg). Sin embargo, una presión inferior a 12 mmHg no garantiza la preservación del campo visual en algunos casos, especialmente cuando el nervio esta severamente dañado ameritando valores inferiores a 10 mmHg.
  • Grandes ensayos prospectivos demuestran que la trabeculectomía puede reducir de manera fiable la presión intraocular a valores únicos bajos durante cinco años o más.
  • El aumento de la esperanza de vida aumenta su incidencia.
  • En manos expertas, con modulación adecuada de la cicatrización y vigilancia cercana en el postoperatorio, el riesgo de la cirugía se reduce y aumenta su tasa de éxito.
Conclusiones:

Los estudios actuales proporcionan la base para futuros ensayos comparativos a largo plazo de las técnicas quirúrgicas para comprender mejor los efectos de los procedimientos MIGS.

La tendencia actual es intervenir antes y con procedimientos menos invasivos, evitando el uso excesivo de colirios y desplazando la trabeculectomía más tardíamente.

En un futuro, probablemente, las técnicas MIGS aumentarán, aunque no reemplazarán del todo la trabeculectomía, ya que el aumento de la esperanza de vida y el envejecimiento de la población aumentan también la incidencia de glaucoma avanzado y rápidamente progresivo que requiere trabeculectomía.

En nuestra clínica hemos reforzado, aumentándolas, las directrices sanitarias de higiene, seguridad y prevención del Covid-19. Por favor, si vas a pedir cita, lee nuestra Guía del paciente.