Actualización de la cirugía del glaucoma: presente y futuro

Actualización de la cirugía del glaucoma: presente y futuro

El glaucoma es un grupo de trastornos crónicos y progresivos que causan daño al nervio óptico. Esta patología es una de las principales causas de ceguera irreversible y afecta a unos 76 millones de personas en todo el mundo.

El glaucoma de ángulo abierto es la forma más frecuente de glaucoma. El tratamiento de primera línea para este tipo de glaucoma consiste en:

  1. Medicamentos tópicos (colirios) que reducen la presión intraocular (PIO)
  2. Tratamiento con láser (trabeculoplastia).

Cuando la medicación produce efectos secundarios importantes o no reduce la PIO a valores objetivos (la evitación de la pérdida progresiva del campo visual), se indica la intervención quirúrgica. En los últimos años, la cirugía del glaucoma ha dado un giro importante.

El giro actual en la cirugía del glaucoma

Alternativas al tratamiento médico y a la tradicional trabeculectomía

En síntesis: entre la opción del máximo tratamiento médico tolerado y la opción de la cirugía tradicional de trabeculectomía, actualmente existe una gama de opciones que incluyen las trabeculoplastias selectivas, los procedimientos MIGS trabecular, supraciliar y stents subconjuntivales, entre otros.

La personalización del tratamiento es fundamental

Es fundamental personalizar el tratamiento del glaucoma tomando en cuenta las siguientes variables:

  • Características específicas de cada paciente: edad, antecedentes personales (enfermedades asociadas y esperanza de vida) y familiares, tipo de glaucoma, características oculares, estadio del glaucoma,tasa de progresión, tolerancia a la medicación tópica y adherencia, cirugías previas, necesidades y preferencias del paciente, etc.)
  • Experiencia del especialista en glaucoma.

Explicamos a continuación en qué consisten los siguientes 3 procedimientos:

  1. Trabeculoplastia con láser
  2. MIGS
  3. MIGS en ampolla

Tradicional

  • Láser argón

Más selectiva

  • Trabeculoplastia láser selectiva (SLT)
  • Láser patterned o Pascal (PLT)
  • Con láser micropulsado (MLT)

Tras demostrar Wise y Witter la capacidad hipotensora del láser Argón aplicado sobre el ángulo iridocamerular, han ido imponiéndose otros procedimientos, entre los que destacan la trabeculosplastia selectiva (SLT), la trabeculoplastia con láser micropulsado (MLT) y el láser Pascal (PLT). Las tres opciones se distinguen por la seguridad que ofrecen, por la escasez de efectos secundarios y por la posibilidad de retratar (volver a aplicar el láser en caso necesario) a los pacientes.

Actualmente, existen más de 10 dispositivos MIGS (derivación trabecular y supracoroidal). Aunque el iStent (glaukos) es uno de los que más utilizamos, es importante tener en cuenta que cada uno de ellos es adecuado, y muestra su eficacia, en diferentes perfiles de pacientes.

Características e indicaciones

  • Son dispositivos de drenaje cuya técnica de implantación es mínimamente invasiva, rápida y con menor riesgo de complicaciones postoperatorias que la cirugía filtrante clásica.
  • Indicación y selección adecuada: estadios leves y moderados de la enfermedad (cirugía precoz), intolerancia a los colirios hipotensores, mal cumplimiento, adhesión o respuesta insuficiente al tratamiento.
  • Indicado en pacientes que necesitan una reducción leve o media de la presión intraocular.
  • Mínima manipulación, con menor proliferación de tejido fibroso.
  • Procedimiento menos invasivo y menos riesgo de complicaciones
  • Los ensayos clínicos aleatorizados están hechos en cirugía de catarata combinada con MIGS, por lo que la FDA de EEUU los aprueba solamente en cirugía combinada. No obstante, numerosos estudios sugieren su efectividad como tratamiento independiente sin necesidad de cirugía de catarata asociada, especialmente para pacientes pseudofáquicos con glaucoma temprano.

Son implantes o dispositivos con derivación subconjuntival:

El XEN es un implante de 6 mm, de gel blando y flexible, que crea una nueva vía de drenaje, permitiendo que el humor acuoso (líquido anterior del ojo) fluya desde la parte interna a la externa del globo ocular, con el mismo mecanismo que la trabeculectomía (cirugía tradicional), pero sin necesidad de realizar incisión conjuntival.

  • La eficacia parece ser mayor que la de los MIGS y puede considerarse como una alternativa a la trabeculectomia para casos de moderados a severos.
  • La FDA autoriza su implantación, tanto como un procedimiento independiente como asociado a la cirugía de cataratas.
  • Involucra la creación de una ampolla y uso de moduladores de la cicatrización (mitomicina C), con derivación al espacio subconjuntival.
  • Han demostrado eficacia independiente (no asociado a cirugía de catarata).

La trabeculectomía ha sido el pilar de la cirugía de filtración durante décadas; sin embargo, con el tiempo, la formación de cicatrices reduce su eficacia.

Uno de los retos actuales es mejorar la eficacia de las cirugías convencionales (trabeculectomía o esclerectomía profunda no perforante) modulando la cicatrización y reduciendo el número de reintervenciones en el transcurso de los años por la pérdida del funcionamiento.

Para una mayor tasa de éxito es importante tener en cuenta lo siguiente:

  • Preparación del ojo antes de la cirugía (protección de la superficie ocular con el uso de colirios sin conservantes).
  • La técnica quirúrgica debe ser realizada por especialistas en glaucoma.
  • Uso durante la cirugía de fármacos que impiden la cicatrización (mitomicina C, 5 Fluorouracilo) o colocar una matriz de colágeno en la zona de la cirugía
  • Manejo postoperatorio cercano para realizar maniobras que permitan ajustar la presión (revisión con aguja de ampollas filtrantes fallidas, suturolisis con láser, etc.).
  • Evitar la cicatrización para que no se cierren las nuevas vías de drenaje del humor acuoso.

1.Trabeculectomía (Gold Standard): crea una comunicación escleral (ostomía) a la cámara anterior, permitiendo así el drenaje al espacio subconjuntival.

Alternativas eficaces con menos complicaciones

2. Esclerectomía profunda no perforante

3. Microimplantes Express

La trabeculectomía es la técnica tradicional (con muchos años de seguimiento) y sigue siendo el procedimiento de elección en glaucomas avanzados o de progresión rápida en los que se necesitan valores de presión intraocular muy bajos.

Características e indicaciones:

  • Técnica tradicional, sigue siendo el procedimiento gold standard de la cirugía de glaucoma (reducción fiable, efectiva y titulable a largo plazo de la presión intraocular).
  • Glaucomas avanzados.
  • Progresión rápida de la enfermedad (3-5 %).
  • Necesidad de niveles de presión intraocular baja (inferior a 12 mmHg). Sin embargo, una presión inferior a 12 mmHg no garantiza la preservación del campo visual en algunos casos, especialmente cuando el nervio esta severamente dañado ameritando valores inferiores a 10 mmHg.
  • Grandes ensayos prospectivos demuestran que la trabeculectomía puede reducir de manera fiable la presión intraocular a valores únicos bajos durante cinco años o más.
  • El aumento de la esperanza de vida aumenta su incidencia.
  • En manos expertas, con modulación adecuada de la cicatrización y vigilancia cercana en el postoperatorio, el riesgo de la cirugía se reduce y aumenta su tasa de éxito.